Edición Médica

*Carlos Terán Puente-Profesor Titular - Facultad Ciencias de la Salud Universidad Estatal de Milagro - UNEMI

El Código Orgánico de la Salud, COS, en Ecuador, regresó al limbo por el veto presidencial. Ha transcurrido casi una década, dos gobiernos y una media docena de ministros de salud sin capacidad  articular un código para el sector. Se evidencia la ausencia de una visión compartida, de un proyecto sanitario nacional que resuelva los conflictos de interés entre dos paradigmas: salud-derecho y salud-mercancía. No se dispone de un marco normativo que garantice el bien común. El Acuerdo Nacional por la Salud Pública Ecuatoriana, la Mesa de Salud del Pacto Social por la Vida,  expresan la importancia de impulsar un proceso social por la salud colectiva. La Cumbre Salud Nacional Ecuador, realizada el 14 y 15 de Octubre 2020, ofreció valiosos insumos para el debate sin aparcamiento en instancias partidistas o electorales. La salud colectiva merece un proyecto pensado y puesto en marcha por la sociedad, sin supeditarlo a los tiempos legislativos ni a efímeros gobiernos. Es asunto de Estado y en éste, la soberanía es de la sociedad y sus organizaciones, la Constitución lo dice.


El Código Orgánico de Salud, COS, enviado por la Asamblea Nacional para el ejecútese, fue vetado por completo en un inesperado harakiri gubernamental. Hay que recordar que el propio MSP estuvo al frente de un larguísimo proceso previo a que la legislatura entregue el COS a la función ejecutiva. Hicieron lo mejor que pudieron, se supone, pero no resultó. Se requería un código que arregle la fragmentación, dispersión y desregulación del sistema nacional de salud. No hubo tal. El código repitió normas y formas que no han resuelto el laberinto en el sector. Los conflictos de interés entre quienes entienden la salud como conjunto de derechos y quienes asumen la salud como mercancía explican este atasco. La pandemia Covid-19 y el desempeño de país ante ella, son una evidencia más de las contradicciones en el sector sanitario nacional.

En buen romance, será una década sin lograr un COS satisfactorio para los derechos a la salud. A pesar de innumerables talleres, reuniones y cabildeos, el infructuoso diálogo liderado por los gobiernos lleva a algunas conclusiones: los intereses contrapuestos en el sector salud son significativos y difícilmente reconciliables, a tal punto que no han hecho viable una perspectiva común. No es cuestión exclusiva de las personas y equipos que han dirigido o dirigen el MSP, responsable gubernamental del diálogo, sino del desajuste estructural entre los actores del sistema sanitario existente, sus intereses específicos, sus posturas ideológicas y una rectoría que resulta no pertinente. Las personas son importantes pero la estructura lo es más. El harakiri es patético para la institucionalidad, pero abre una puerta para otro sendero.

Ante la tacha total del COS surgieron voces de desconsuelo. Hubo asombro en la Asamblea Nacional pues no esperaba esa negativa. Algunos analistas culparon al “hiperpresidencialismo” que no respetó el quehacer de legislativo. Se calificó el veto al COS también como un “retroceso histórico” que dejó de lado ciertos méritos de la normativa. Diversas organizaciones lamentaron que se haya dejado sin piso a los artículos sobre el derecho de las mujeres a recibir atención en emergencias obstétricas sin temor de denunciadas o los que ratificaban la confidencialidad profesional. Se reclamó que la sal para consumo humano quedaba sin yodación obligatoria, que se dejó en el aire la norma para uso medicinal del cannabis, lo mismo que las directrices para la carrera sanitaria.

El desconsuelo por el articulado perdido se asentó en la estimación de que el presidente no vetaría esos asuntos progresistas. Pero la tendencia ideológica de los dos últimos gobiernos ha sido sinuosa y apegada a los dogmas, negando por ejemplo, la construcción histórica y cultural del género en la sociedad humana. Era más probable un veto parcial de aquellos puntos progresistas.

El desconsuelo se basó en un segundo supuesto. Que la aprobación del COS sería el ingrediente para superar el incumplimiento crónico de la norma en los hechos, en la práctica asistencial de los servicios. La historia demuestra que las leyes no cambian las prácticas sociales. Los artículos, por muy avanzados que sean, solo pueden aplicarse con una institucionalidad capaz y comprometida, confiable y efectiva. Con recursos suficientes y utilizados con transparencia. Con participación social y comunitaria efectivas. El desconsuelo es total ante un COS enredado y poco claro, que no ofrecía algo distinto a la actual estructura, organicidad y funcionalidad del sistema. Los artículos de avanzada, a todas, luces, no hubieran tenido un piso diferente al actual modelo de atención y de gestión de la salud pública.  Sin embargo, el desconsuelo marca un claro desafío social.

Por hoy, Ecuador no cuenta con un código sanitario actualizado, democrático, innovador, apto para desarrollar un sistema de salud integrado, equitativo, basado en la salud como derecho y en el Cuidado Fundamental de la Salud (Alma Ata, 1978. Astaná, 2018).  Se cuenta con una Constitución detallada respecto a los derechos en salud, explícito en las condiciones que deben cumplirse para una vida saludable, y orientadora en las características del sistema de salud y el papel del Estado como garante del cumplimiento de estos derechos. Pero necesariamente, se vuelve al mismo punto: la ley escrita no garantiza la vigencia de los derechos. Debe haber una institucionalidad coherente, una estructura social organizada y una decisión política que garantice los derechos.

El tiempo electoral tiene la virtud de transformar las preocupaciones y los problemas sociales, incluyendo la salud, en promesas de campaña. Las candidaturas novatas y las reiteradas se autocalifican como redentoras de las amarguras proletarias. Los derechos pendientes desde hace décadas son un baratillo de ofertas. La salud, más aún en pandemia, es ubicada por la maquinaria electoral como ofrecimiento estrella a cambio del voto. Esta oferta se cumpliría si la mayoría votante elige –precisamente, la candidatura “correcta”.  Si no, la culpa recaerá sobre los hombros de las y los votantes que, según los políticos derrotados y muchos comunicadores, son responsables de votar bien o mal, de acertar o equivocarse. Este funcionamiento de la democracia representativa resulta malévolo y perverso. El culpable de sus aspiraciones frustradas siempre será el pueblo elector. Este trajín de circo para los derechos ciudadanos seguramente, inspiró el “Ensayo sobre la lucidez” de José Saramago, el nobel de Literatura 1998, cuya lectura es recomendable en la temporada electoral.

Por todo lo dicho, el COS no puede esperar un año en la refrigeradora legislativa. Ni se puede dejar el tema en manos de las nuevas posibles autoridades “correctas”. Hoy, ahora, es el tiempo de la sociedad civil, academia y gremios de salud. El desafío es diseñar un horizonte y un proyecto nacional de salud que lleve a la articulación y coordinación del sector en función del derecho a la salud, incluyendo una rectoría pertinente, partiendo de lo fragmentado, desregulado, disperso y contrapuesto que es hoy el sistema nacional de salud. La soberanía del Estado radica en el pueblo y, como dice la Constitución: “El más alto deber del Estado consiste en respetar y hacer respetar los derechos…” (Art. 11, lit.9).

La Cumbre Nacional por la Salud Pública Ecuatoriana, realizada entre 14 y 15 de octubre de 2020, organizada por el Comité Iniciativa Cívica Doscientos Años, la Sociedad Ecuatoriana de Salud Pública y las organizaciones del Acuerdo Nacional por la Salud Pública Ecuatoriana, auspiciada por la Federación Mundial de Asociaciones de Salud Pública (WFPHA), la Alianza de Asociaciones por la Salud Pública de las Américas (AASPA), la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO) y la Universidad Estatal de Milagro (UNEMI), aportó insumos valiosos para el desafío de comprender la salud pública, hoy. Las experiencias y procesos en otros países, las iniciativas de los municipios ecuatorianos, los análisis de varios salubristas, dejaron pistas para encontrar respuestas y propuestas. Es un diálogo que debe ampliarse y continuar.

El Acuerdo Nacional por la Salud Pública Ecuatoriana y la Mesa de Salud del Pacto Social por la Vida, expresan que el desafío está a la vista y de la necesidad social de abrir el sendero para armar y reordenar el sistema de salud. Se requiere un ordenamiento que garantice el derecho a la salud de todas y todos, para los gobiernos no manejen la salud a su antojo o según sus buenas intenciones, mientras repiten los desarreglos crónicos de la gestión pública o, peor aún, lleguen a manejarla como botín electoral. Es hora de pasar “del dicho al derecho”.

La sociedad demanda a los candidatos, candidatas y grupos electorales de toda laya, la comprensión de que la salud colectiva no es asunto de ofertar hospitales, médicos y más medicinas para ganar votos, se requiere un proyecto y un sistema basado en el Cuidado Fundamental de la Salud con cobertura universal y equidad.