Edición Médica

* Dr. David Cabrera Vásconez, especialista en Administración de Salud y Seguros

En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud definió sistema de salud como “todas las acciones cuyo propósito primario sean promover, restaurar o mantener la salud”.

Un país normal tiene un sistema de salud en modalidades privada y pública.
El sistema privado se caracteriza porque basa sus prestaciones en un financiador que usualmente es una empresa de medicina prepagada.  El sistema público en cambio, tiene como financiador al sistema de seguridad social, Estado y en algunos países también al privado.

Chile y Colombia son dos buenos ejemplos a revisar. 

En Chile, existen dos grandes tipos de seguros: Fonasa que es público y recibe aporte fiscal para acceder a las prestaciones (atenciones médicas) por atención institucional (MAI) y por libre elección (MLE) previo copago.  El seguro privado son las Isapre (Instituciones de Salud Previsional) que administran primas de trabajadores que las eligen, tipo seguridad social que administra fondos públicos.

En Colombia, el Sistema de Seguridad Social creado a partir de la Ley 100, y modificado en 2007 promueve dos tipos de aseguramiento de salud, el contributivo de afiliación obligatoria para empleados y personas que pueden pagarlo y un subsidiado por el Estado para el resto de la población.


¿Por qué es importante conocer los modelos de otros países?

Porque en los dos ejemplos, son países que tienen sistemas de salud avanzados, con mecanismos de pago mixtos orientados hacia el pago global, lo que significa que buscan promover (prevención, promoción) y mantener la salud. Si bien los sistemas colombianos y chilenos son perfectibles, es importante aprender de sus experiencias.
Lo común en los dos casos, es que sus leyes apuntan y pretenden el fortalecimiento del sistema de aseguramiento privado.

En nuestro país, con el veto presidencial del 8 de septiembre a la Ley de Medicina Prepagada se establece en la disposición general quinta del proyecto que las aseguradoras y prepagas deberán reembolsar a la Red Pública Integral de Salud montos por atenciones en sus unidades de personas que tengan un seguro privado de salud y/o medicina prepagada hasta el monto contratado.

Este punto aparentemente simple pero tan importante para la salud privada del país, generará que las empresas privadas evalúen la permanencia de mantener cuentas corporativas (empresas que afilian a sus empleados a una prepaga), porque históricamente había afiliados que a pesar de tener un seguro privado acudían al IESS por complejidad o por elección propia y el costo generado lo asumía esa entidad financiadora. Ahora, los costos de todo afiliado con seguridad de salud privada independientemente de que acuda al IESS serán traslados a su póliza privada. ¿Parece un final feliz verdad? En realidad no lo es.  El costo en exceso que generará esa prestación probablemente no estuvo tarifado en la cotización inicial de la prepaga y generará aumentos desmesurados en la siniestralidad de las pólizas, con lo que éstas preferirán dejar esas cuentas, lo que a su vez dejaría sin coberturas a esos empleados, lo que a su vez generaría una disminución de las atenciones privadas en consultas de médicos privados, prestadores ambulatorios y hospitalarios. 

Este efecto dominó, haría que prepagas deban disminuir sus nóminas hasta en 60 por ciento de empleados –generando desempleo-, que se cierren consultorios privados y que de la misma manera, prestadores ambulatorios y hospitalarios que sustentaban sus ingresos y operaciones por seguros y prepagas, deben disminuir también sus nóminas de empleados generando una sobreoferta médica en el mercado y con ello una competencia a la baja por costos.

Al final del día, y aunque no soy partidario del paradigma “la calidad cuesta”, una demanda en salud enfocada en costos bajos tendría un efecto impositivo sobre la calidad médica.

Mirándolo de otra manera, si los ingresos caen en hospitales y ambulatorios, no se invertirá en tecnologías, no se invertirá en contratar médicos subespecializados y se generaría contracción de gastos y mantenimiento de operaciones al mínimo, con capacidades ociosas en instalaciones.

Ahora ustedes me dirán que por esta razón se creó la Ley de Incentivos Tributarios que establece un “incentivo” para empresas que adquieran seguros privados en su nómina completa realizando una doble deducción para el cálculo de impuesto a la renta.

El tema es que las prepagas cotizarán tarifas más altas –sabiendo que tendrán más riesgo en costo y frecuencias de prestación- y las empresas (grandes o pymes) no lo podrán costear y no habrá ni incentivo, ni seguro y volvemos al círculo vicioso del efecto dominó.

Algo que me queda sonando en los oídos es que en el veto el artículo 52 establece que una de las “faltas graves” de la Ley es ofrecer exclusivamente planes en modalidad cerrada, lo que es contrario a la gestión del costo en función de calidad médica.

Es cierto y debo decirlo: las empresas de seguros y medicina prepagada durante años cometieron un error garrafal basando sus tarifas en mecanismos de pago por servicio, cuando países como Chile o Colombia evolucionaron de ellos y en el Ecuador no se supo gestionar el costo de la prestación de salud en función de prevenir enfermedades sino que sólo las pagaban cuando ocurrían.  Ese es su pecado capital ahora y deben enfrentarlo aunque a algunas les cueste desaparecer del mercado –y ocurrirá-.

¿Qué les quedará a las que decidan y puedan sobrevivir?, deberán orientarse a controlar el gasto médico de una manera metodológica conjuntamente con prestadores, generar prevención de salud de sus carteras sean individuales o corporativas y contratar especialistas que lo puedan hacer.