Edición Médica

Gabriela Zambrano, coordinación de docencia e investigación del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, docente investigadora de la Universidad Central del Ecuador (UCE) y profesora de posgrado de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador (PUCE).

Recordemos los inicios del 2024 cuando específicamente en marzo entre siete personas se reportaron conjuntivitis y síntomas respiratorios, aislándose virus de Influenza Aviar Altamente Patogénica, HPAI por sus siglas en inglés, específicamente (H5N1), clado 2.3.4.4b.

El virus HPAI A(H5N1) se aisló de muestras de hisopados de la conjuntiva de un trabajador perteneciente a una granja lechera quien evidenció conjuntivitis bilateral en Texas. (1) De los 7 casos sintomáticos, 4 tuvieron enfermedad grave o crítica.
57 por ciento, fueron reportados en adultos (incluido 1 en Chile (2) y 2 en China (3, 4), cabe recalcar se informó también un caso en una infante en Ecuador. (5)
 
La influenza aviar altamente patogénica (H5, H7, H9) posee un lugar de clivaje en un sitio similar a la furina proteasa, mutaciones a este nivel les proporcionan un tropismo por los tejidos mucho más amplio. 
 
En las aves estas mutaciones en el nivel del sitio de clivaje de las proteasas tienen un impacto devastador con una mortalidad del 100 por ciento. En los humanos la fatalidad podría llegar a un 56 por ciento en el caso de H5N1. (6,7) 
 
En cuanto a su riesgo pandémico, el cambio antigénico debido a mutaciones por la co-circulación de este virus junto a la influenza estacional, puede facilitar la transmisión humano-humano, cuando antes este fenómeno era solo por exposición directa a través aves y de manera esporádica. (8) 
 
 Realizando una revisión rápida de los datos, dentro de los casos humanos reportados como influenza aviar altamente patogénica (HPAI). 
 
A (H5N) desde 1997 hasta 2024, tuvo un número de casos confirmados de 900 casos con una mortalidad de 50 por ciento. (9) 
 
En cuanto a los casos reportados de A (H5N6) desde 1997 hasta 2024, existen más de 90 casos confirmados con una mortalidad de 39 por ciento. (9) 
 
Hasta 1997 los casos se debían básicamente a movimientos migratorios de aves salvajes que se consideraban habituales, sin embargo, desde el 2020 se observaron brotes recurrentes de A (H5), volviéndose una condición enzonótica (prevalente o endémica en una población) de aves salvajes, convirtiéndose en una situación inusual que no se había registrado antes. (10) 
 
Es así como en 2021 el virus se disemina en las Américas específicamente en la primavera europea y posteriormente desde Norteamérica a Sudamérica con movimientos migratorios de aves en el año 2022. (11)
 
- Venezuela, desde diciembre del 2022, 170 pelicanos.
- Ecuador en noviembre del 2023. 7.000 pájaros frailecillos.
- Perú, diciembre del 2022 a diciembre del 2023 con 557.350 gaviotas, 10.460 leones de mar. (12)
- Chile, diciembre del 2022 a noviembre del 2023, 29.250 aves marinas, 20.110 leones de mar. (13)
- Argentina, agosto a diciembre del 2023, 17400 elefantes marinos, 2.400 aves marinas, 1.370 leones de mar. (14)
- Brasil, mayo a diciembre 2023, con 950 gaviotines, 1.750 leones marinos y lobos marinos.
 
En 2023 se reportaron numerosos casos en mamíferos, lo cual ya sugería que el HPAI A (H5) ya había adquirido algunas mutaciones que podrían generar un salto antigénico, también así este hecho ofrecía una oportunidad para ser naturalmente seleccionado para infectar otros mamíferos incluidos los humanos. 
 
Lo más llamativo en cuanto a la clínica es que estos carnívoros enfermaban o morían luego de alimentarse y de que el virus ingrese a través del tracto gastrointestinal y luego se disemine por vía hematógena llegando al cerebro causando encefalitis y muerte. (1) 
 
Aunque todo el mundo se encontraba buscando marcadores de adaptación del huésped ya en marzo del 2024 se reportaron algunas mutaciones que afectaban la transcripción y la replicación viral como la PB2 E627K, además de interacciones con el receptor viral como Q222L y la estabilidad viral como H103Y. (8) 
 
Desafortunadamente ya para el inicio de año pasado se reportaban otras mutaciones que facilitaban la transcripción en humanos como cambios genéticos frecuentes en la polimerasa (PB2), lo cual ya vaticinaba eventos de reordenamiento que resultarían en nuevas constelaciones genéticas. También se constató transmisión de mamífero a mamífero especialmente en lobos marinos. (8) 
 
La adaptación de la influenza aviar a los humanos es actualmente una realidad, habiéndose reportado ya el primer caso severo en humanos en un paciente en Luisiana en Estados Unidos, luego de reportarse ya varios casos mayoritariamente en California y en otros estados como: Iowa, Michigan, Missouri, Texas, Oregón, Washington y Wisconsin. (9) 
 
En el caso reportado en Luisiana la persona afectada, se trataba de una mujer adulta mayor con comorbilidades. La mutación E186E/D se encontró al igual que en otro espécimen recolectado de otro caso severo reportado en humanos en British Columbia, Canadá en el que se detectaron nucleótidos mixtos en los residuos A134V (Alanina 88 por ciento, Valina 12 por ciento), N182K (Asparagina 65 por ciento y Lisina 35 por ciento), E186D (ácido glutámico 92 por ciento y ácido aspártico 8 por ciento). Estos cambios pueden provocar una mayor unión del virus a los receptores de células ácido siálico que se encuentran en el tracto respiratorio superior de los humanos.  (10) 
 
Es importante señalar que estos cambios representan una pequeña proporción de la población total de virus identificada en la muestra analizada (es decir, el virus todavía mantiene una mayoría de aminoácidos "aviarios" en los residuos asociados con la unión al receptor). Los cambios observados probablemente fueron generados por la replicación de este virus en el paciente con enfermedad avanzada en lugar de transmitirse principalmente en el momento de la infección. 
 
Cabe recalcar que este genotipo del virus de la influenza aviar A(H5N1) es diferente del genotipo B3.13 y al clado 2.3.4.4b que se propagó ampliamente y causa brotes en vacas lecheras, aves de corral y otros animales, con casos humanos esporádicos en los Estados Unidos. (10) 
 
¿Qué requisitos son necesarios para que un virus de la influenza sea capaz de romper la barrera Inter especies y volverse pandémico? 
 
Para que el virus tenga la capacidad de Transmisibilidad humano siendo capaz de unirse a la alfa-2.6 ácido siálico, se requiere estabilidad del pH y aumento de capacidad de clivaje de la hemaglutinina. 
 
Escapar de los factores de restricción humanos como MxA y desde luego reordenamiento con virus humanos que estén circulando como el de la influenza estacional (diferentes subtipos de influenza A) y desde luego la interacción de humanos con aves y mamíferos infectados. (11) 
 
¿Por qué los últimos casos reportados como severos son importantes? 
 
Los clado altamente patogénicos de H5N1 podrían ser encontrados en entornos urbanos en heces de aves. Los humanos y sus mascotas podrían entrar en contacto fácilmente con heces infectadas de animales y al contraer la infección luego de comer carne cruda como ya ha sido reportado en Santa Bárbara California. (12)
 
Es en este punto de la evolución de eta infección zoonótica altamente patogénica que los médicos y demás profesionales de la salud debemos estar en conciencia de estos antecedentes, incluyendo el contacto de personas con aves en áreas urbanas, además de estar en alerta de cuadros atípicos de Influenza o insuficiencia respiratoria aguda grave en humanos, incluso independientemente del antecedente.
 
Estos casos serían susceptibles de ser tratados con inhibidores de la neuraminidasa como oseltamivir y también de inhibidores de la endonucleasa cap-dependiente (ECD) como baloxavir. 
 
Referencias:
 
1.-Wahlgren J. Influenza A viruses: an ecology review. Infect Ecol Epidemiol. 2011;1. doi: 10.3402/iee.v1i0.6004. Epub 2011 Feb 11. PMID: 22957113; PMCID: PMC3426330.
 
2.- Pascua PN, Choi YK. Zoonotic infections with avian influenza A viruses and vaccine preparedness: a game of "mix and match". Clin Exp Vaccine Res. 2014 Jul;3(2):140-8. doi: 10.7774/cevr.2014.3.2.140. Epub 2014 Jun 20. PMID:25003087; PMCID: PMC4083066.
 
3.- COMUNICABLE DISEASE THREATS REPORT marzo, septiembre 2024
https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Communicable-disease-threats-report-week-39-2024.pdf
 
4.-Caliendo V, Kleyheeg E, Beerens N, Camphuysen KCJ, Cazemier R, Elbers ARW, Fouchier RAM, Kelder L, Kuiken T, Leopold M, Slaterus R, Spierenburg MAH, van der Jeugd H, Verdaat H, Rijks JM. Effect of 2020-21 and 2021-22 Highly Pathogenic Avian Influenza H5 Epidemics on Wild Birds, the Netherlands. Emerg Infect Dis. 2024 Jan;30(1):50-57. doi: 10.3201/eid3001.230970. Epub 2023 Dec 1. PMID: 38040665; PMCID: PMC10756359.
 
5.- Günther A, Krone O, Svansson V, Pohlmann A, King J, Hallgrimsson GT, Skarphéðinsson KH, Sigurðardóttir H, Jónsson SR, Beer M, Brugger B, Harder T. Iceland as Steppingstone for Spread of Highly Pathogenic Avian Influenza Virus between Europe and North America. Emerg Infect Dis. 2022 Dec;28(12):2383-2388. doi: 10.3201/eid2812.221086. Epub 2022 Oct 19. PMID: 36261139; PMCID: PMC9707596
 
6.- Ariyama N, Pardo-Roa C, Muñoz G, Aguayo C, Ávila C, Mathieu C, Almonacid LI, Medina RA, Brito B, Johow M, Neira V. Highly Pathogenic Avian Influenza A(H5N1) Clade 2.3.4.4b Virus in Wild Birds, Chile. Emerg Infect Dis. 2023 Sep;29(9):1842-1845. doi: 10.3201/eid2909.230067. Epub 2023 Jul 24. PMID: 37487166; PMCID: PMC10461661.

7.- Leguia, M., Garcia-Glaessner, A., Muñoz-Saavedra, B. et al. Influenza aviar A (H5N1) altamente patógena en mamíferos marinos y aves marinas en Perú. Nat Commun 14 , 5489 (2023). https://doi.org/10.1038/s41467-023-41182-0

8.- Rimondi A, Vanstreels RET, Olivera V, Donini A, Lauriente MM, Uhart MM. Highly Pathogenic Avian Influenza A(H5N1) Viruses from Multispecies Outbreak, Argentina, August 2023. Emerg Infect Dis. 2024 Apr;30(4):812-814. doi: 10.3201/eid3004.231725. Epub 2024 Feb 27. PMID: 38413243; PMCID: PMC10977829.

9.- CDC confirms first severe case of H5N1 bird flu in the united states https://www.cdc.gov/media/releases/2024/m1218-h5n1-flu.html

10.- Genetic Sequences of Highly pathogenic avian influenza A (H5N1) viruses identified in a person in Lousina https://www.cdc.gov/bird-flu/spotlights/h5n1-response-12232024.html
 
11.- Avian Influenza A Viruses: Evolution and Zoonotic Infection.
Kim SM, Kim YI, Pascua PN, Choi YK. Semin Respir Crit Care Med. 2016 Aug;37(4):501-11. doi: 10.1055/s-0036-1584953. Epub 2016 Aug 3. PMID: 27486732 Free PMC article. Review.
 
12 Richard J Webby, Timothy M Uyeki, An Update on Highly Pathogenic Avian Influenza A(H5N1) Virus, Clade 2.3.4.4b, The Journal of Infectious Diseases, Volume 230, Issue 3, 15 September 2024, Pages 533–542, https://doi.org/10.1093/infdis/jiae379