Edición Médica

Juan J. Suárez M. Medicina Interna-Hepatología. Profesor principal de Medicina-USFQ

La Historia Clínica (HCl) es la herramienta más importante que usamos los profesionales de a salud en la relación médico-paciente para la obtención de la información (base de datos) que se usa en el qué hacer profesional asistencial tanto a nivel ambulatorio como hospitalario. Es también un documento médico-legal que se utiliza para auditoria médica y como elemento de prueba en juicios sobre mala práctica médica. Por tanto, ¡coincidiremos en que es muy importante!

¿Cuál debería ser el número de la HCl, único y de uso universal?

Siguiendo la lógica inteligente de haber equiparado el número de pasaporte y licencia de conducir al número de la cédula de identidad o ciudadanía vigente, el número asignado de HCl, para cualquier persona que nace y se atiende debería ser único y corresponder al  mismo número de la identidad. Es más, en el mundo actual informatizado debería ser subida y mantenida esta información, con las seguridades correspondientes, en la 'nube', con acceso universal, donde podamos o seamos atendidos. En nuestro país ocurre que una persona tendrá cuantas HCls, con siglas y números diferentes, con información repetitiva, dependiendo de donde se atienda, si ha migrado dentro del país y se ha acudido a distintos centros asistenciales públicos o privados ¿Es eso razonable y eficiente? Yo diría que no.

¿Quién realiza la HCl en nuestro país?

Sorprendentemente, la HCl la realizan los estudiantes de los últimos años de carrera de Medicina, en general los Internos Rotativos (último año eminentemente práctico de rotaciones programadas hospitalarias y alguna comunitaria), y en ausencia de ellos, los Externos (estudiantes de 4to o 5to año de Medicina con rotaciones hospitalarias programadas antes del rotativo). En otras palabras, ¡no médicos todavía y los más inexpertos! Esta es la solución que ha encontrado nuestro sistema de salud para cubrir el requisito obligatorio de que todo paciente ingresado a una casa de salud pública o privada tenga su HCl. En otros países, a los que deberíamos emular, esta importantísima herramienta es realizada solo por Médicos ya graduados, generalmente Médicos Residentes que se encuentran en un programa de formación continua de especialización, con supervisión de Médicos Adjuntos, Jefes de Departamentos y Jefe del Servicio, todos preocupados por la calidad de la HCl. ¿La calidad de la información será entonces la adecuada y suficiente para su uso asistencial en cualquier paciente (diagnóstico, tratamiento y recuperación) y una base de datos confiable y completa para investigación epidemiológica y clínica retrospectiva? Parecería que no.

¿El modelo de la HCl es el adecuando y sirve para el procesamiento y uso de la información recogida?

En el 2006 por iniciativa del Ministerio de Salud Pública (MSP) de nuestro país y con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la gestión del Consejo Nacional de Salud (Conasa) se procedió en principio a la revisión y actualización de los formularios usados para la elaboración de la HCl. Fuimos convocados algunos actores conocedores del tema y recuerdo con especial aprecio los aportes y colaboración del Dr. Carlos Guarderas, Internista del Hospital Pablo Arturo Suárez y excelso Profesor Universitario, entre otros. Se sugirió y se dio un paso más ambicioso al planteado, pues propusimos que se aproveche la coyuntura para modificar e incorporar una nueva visión y modelo de la HCl, conocida como el “Registro Médico Orientado por Problemas” planteado por “Lawrence Weed” y publicado hace años en la prestigiosa revista médica de New England Journal of Medicine (NEJM), incorporando unas pocas herramientas más a la HCl tradicional (Lista de Problemas, Nota de ingreso con Hipótesis, Registro secuencial de Pruebas de Laboratorio, Imagen o exámenes especiales, Notas de Evolución (SOAP), Lista Condensada de Diagnósticos y Manejo).

En forma parcial o más completa este modelo se había venido usando en algunas Instituciones o Servicios hospitalarios por un interés y esfuerzo personal de algunas autoridades o jefes de servicio (como Carlos Castillo, que lo implementó en el Servicio de Medicina Interna del “Hospital Enrique Garcés”, en el “Hospital Vozandes” en Quito, por ejemplo) con mucho éxito. Algunos otros lo implementaron en forma parcial y temporal, no hubo seguimiento o control y dejaron de aplicarlo.

Esta nueva propuesta, fue socializada en unas reuniones plenarias con los representantes de Solca y otras Unidades Asistenciales Públicas, de la Seguridad Social y Privadas, donde hubo aceptación (me parece que sin mayor comprensión del alcance). Fue aprobado por el Directorio del Conasa-MSP como “Expediente Único para la Historia Clínica – Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas – Guía para el Análisis – Rediseño de los Formularios Básicos” y se elaboró un boletín. Tengo entendido que algunos de los formularios se llegaron a imprimir y se usan, no se si con regularidad y en forma generalizada, pero jamás se implementó la nueva propuesta en su integralidad ¿Por qué? ¡Otro esfuerzo al tacho de la basura!

¿Por qué era y es importante su implementación?

Porque se trata de un sistema o metodología de registro escrito o informático de del contenido de la HCl, ordenado y completo, que permite el análisis crítico de la información obtenida en la anamnesis y el examen físico de cualquier paciente, y el procesamiento de la misma para facilitar el diagnóstico; porque optimiza los recursos diagnósticos en la solicitud racional de exámenes complementarios de laboratorio e imagen (los necesarios, acabando con las rutinas y ahorrando recursos); porque permite evolucionar la progresión del paciente hacia su diagnóstico definitivo; porque logra seleccionar e indicar un tratamiento oportuno y eficiente (basado en la mejor evidencia disponible) para lograr en la medida de lo posible la recuperación plena de cada paciente.

Permite además, el manejo integral armonizado de comunicación de la información por parte de todo el equipo de salud (enfermera., psicóloga, trabajadora social, entre otros) y asegura una adecuada y completa base de datos a usarse en investigación médica.  Optimiza la referencia y contra-referencia de pacientes tan importante  tan deficitaria en nuestro país.

Es además, un sistema integral que se acopla muy bien a la enseñanza-aprendizaje universitaria moderna con metodologías como el Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) de aplicación mundial y en varias escuelas o facultades de Medicina del país. De hecho fue incorporada su instrucción, al menos en Quito, en las facultades de Medicina de la PUCE, UTE y en la Escuela de Medicina de la USFQ, aunque parece que su continuidad formativa no está garantizada.

Considero que los atributos y ventajas son evidentes. ¿Quién tendrá la sapiencia y decisión de revivir y aplicar esta visión?

¿Puede informatizarse la HCl, para optimizar la recolección de información?
Hace algunos años, siendo ministro de salud, David Chiriboga, que renunciara con la ingratitud y el mal trato del presidente Correa, a raíz de la lamentable muerte de una persona por la caída en un hueco de ascensor del H. Baca Ortíz, se nos solicitó trabajar en la informatización de la HCl. Trabajamos con ahínco en ello con dos colaboradores, cuyos nombres me son ingratos a la memoria, el uno un médico muy capaz especializado en Informática Médica y el otro un chico muy joven, absolutamente brillante en el manejo de la computación. Llegamos a dejarla casi lista, la intensión era probarla en el nuevo hospital por inaugurarse en Macas. Era de producción intelectual nacional, no una copia o adaptación de una propuesta extranjera, bastante práctica, dúctil y amigable, esquemática para las consultas ambulatorias, muy completa para reseñar los datos de la anamnesis y llena de gráficos para registrar los hallazgos del examen físico (nódulos tiroideos, masas mamarias o abdominales, hepato-esplenomegalia, entre otras). “Un gráfico vale más que mil palabras”. Se llegó a realizar una reunión para presentarla y fue sometida a observaciones y críticas para su ajuste. Al poco tiempo el cambio de autoridad en salud, borró de un plumazo el esfuerzo, se cambió de visión y fue enterrada la propuesta, no se dónde? Una verdadera lástima.