Edición Médica

*Carlos Terán Puente, PHCM Universidad Estatal de Milagro, UNEMMI


“Reír llorando” es un clásico instrumental ecuatoriano que, en mayo 2021, cumple 101 años de su creación por Carlos Ortiz Godoy, músico quiteño. El título de esta composición clásica, según los entendidos, evoca la alegría por su ejecución y el llanto por la alta dificultad de su estructura melódica. Interpretarla era una prueba de fuego para estudiantes que esperaban graduarse en el Conservatorio Nacional de Música.

El gobierno electo en Ecuador, tiene el desafío de interpretar a una partitura compleja y desafiante en el campo la Salud Pública, un escenario consecuencia de las administraciones gubernamentales anteriores y con diversidad de actores. Una partitura que supera la lógica médica y que requiere una mirada desde la salud pública. El perfil de salud/enfermedad es digno de lamentos, no solo por la pandemia. Nada para reír, todo por rehacer.

La Sociedad Ecuatoriana de Salud Pública, la Federación Médica Ecuatoriana y otras organizaciones del país, impulsaron diálogos con las candidaturas y han expuesto la urgente necesidad de que el gobierno electo levante el plan nacional de salud 2021-2025. Se espera que se lo haga en un proceso participativo, confiable, comprometido, en una construcción representativa de la diversidad geográfica, de género, de momentos vitales y culturas que caracterizan a la sociedad.

Para la planificación en salud se debe contar con dos elementos: el perfil epidemiológico y la gestión de la salud pública. La población está afectada por un conjunto de patologías prevalentes que no surgieron ni desaparecieron en la pandemia, aunque quedaron rezagadas y desatendidas. Las causas predominantes de enfermedad y muerte pueden agruparse por sus determinantes sociales, biológicos o ambientales, conformando una sindemia, es decir, una confluencia espacial, temporal y social de manifestaciones patológicas específicas e identificables, que afectan la vida de determinados conglomerados de la población.

El otro elemento es la capacidad de respuesta del sistema nacional de salud, del conjunto de instituciones sanitarias, de las políticas públicas, de la forma en que relacionan sus fines e intereses y del tipo de autoridad sanitaria. El sistema se salud no es indiferente a las motivaciones de cada actor institucional, a su finalidad social o de lucro. Este factor explica los logros, fracasos y perspectivas diferenciales entre países.

Adicionalmente, se espera que ponga orden y transparente las estadísticas nacionales de morbilidad y mortalidad de la pandemia por SARS-Cov2, las tasas de inmunización infantil, desnutrición, embarazo en niñas y adolescentes, entre otras. No es aceptable que Ecuador difunda datos irreales  como que hay menos de 20 mil fallecimientos en la pandemia, mientras  la mortalidad en exceso, entre 2020 y lo que va de 2021, bordea 50 mil personas.

Sindemia vs pandemia

El plan sanitario del nuevo gobierno debe responder al perfil epidemiológico de hoy, no solo a la pandemia, y hoy existe una combinación de enfermedades resultantes del empobrecimiento, abandono y consumismo, de la ausencia de responsabilidad social, del deterioro ambiental y de un sistema de salud descompuesto que llegó a una gestión inoperante, falta de ética y reproductora de la inequidad social.

El plan nacional de atención a la sindemia a corto, mediano y largo plazo, contribuirá en la superación de una sociedad desigual resultado de una inequitativa distribución de la riqueza generada socialmente. La sindemia en Ecuador podría conceptualizarse con cuatro componentes:

a) Patologías relacionadas con la nutrición y el nivel de actividad física de las personas, sin descartar la influencia de los rasgos genéticos individuales. Caben la desnutrición, obesidad, diabetes tipo 2, dislipidemias e hipertensión arterial. Enfermedades no transmisibles.

b) Enfermedades infecciosas, vectoriales e inmunoprevenibles, incluyendo la Covid-19, tuberculosis, inmunodeficiencia viral humana, dengue, zika, malaria, difteria, entre otras.

c) Morbilidad relacionada con la salud mental y relaciones humanas: violencia de género, embarazo en adolescentes y niñas, adicciones, accidentabilidad, homicidios y suicidios.

d) Patologías derivadas de la contaminación ambiental del aire, agua y tierra por hidrocarburos, minería, plástico y gases de la industria y autos. Neoplasias, asma y otras.

Los componentes y expresiones patológicas de la sindemia deben enfocarse desde la cotidianeidad de las familias, complementándose con un sistema de vigilancia epidemiológica que incluya a la comunidad, que presente lo que sucede en salud en tiempo real y así, permitir decisiones acertadas.

La sindemia evidencia la desigualdad socioeconómica y de género, el acceso inequitativo a la atención médica, los costos sin límite de los servicios y otras condiciones del sistema sanitario. Las enfermedades, complicaciones y muerte resultantes de la sindemia, deben ser el insumo y preocupación del gobierno electo. De otra forma, solo profundizará las desventajas para la población empobrecida e incrementará los privilegios y ganancias de quienes han lucrado con la salud antes, en y después de la pandemia.

Derecho humano o mercancía de libre precio

En el plan de salud se debe optar entre un enfoque coyuntural u otro que levante la mirada a las necesidades de lo estratégico nacional. Entre sólo remendar los vacíos insondables de la gestión gubernamental saliente o, proponer un diseño participativo e implementación de un plan nacional de respuesta a la sindemia, incluyendo un proceso de articulación innovadora del sistema nacional de salud. Es necesario un proceso para superar el caos y la articulación implícita, la rectoría deficiente y la marcada tendencia a mirar la salud como mercancía y oportunidad de lucro. El plan nacional debe situar con claridad que la salud es un derecho fundamental que debe ser atendido por el Estado.

La Constitución 2008 reconoce y garantiza la salud como derecho humano fundamental, señala que el presupuesto nacional para la salud, debe llegar por lo menos, a 4 por ciento del PIB, y, que la gestión estatal debe incluir la participación de la comunidad. Estos deben ser los criterios mandatorios en salud.

La privatización de la administración de los servicios públicos hospitalarios de salud, argumentando la necesidad de eficiencia y transparencia, reforzaría el proceso de privatización implícito que se profundizó hace una década, al menos. Privatización tácita caracterizada por la masiva dedicación de gasto público a salud que, finalmente se orientó a grandes construcciones hospitalarias, equipamiento, compra de medicinas y a una vasta provisión de servicios por empresas y clínicas privadas.

En este mismo sentido, entre 2007 y 2013, el número de establecimientos privados de salud se expandió al menos cuatro veces, mientras que los ritmos de ganancia de las proveedoras de medicinas y equipamientos, mantuvieron su crecimiento (Iturralde, 2015) que, en tiempo de pandemia debió romper récords. A la par, el gasto de bolsillo en salud en Ecuador, el que pagan las familias cuando, en vez de medicamentos reciben una receta porque en la unidad de salud del MSP o del IESS no hay lo necesario, es uno de los más altos de América Latina y finalmente, para variar, es aprovechado por aseguradoras, clínicas privadas y farmacéuticas.

El plan de salud 2021-2015 debe explicitar un compromiso con la salud como un derecho humano, un derecho que debe garantizar el Estado.

Transparencia y participación social en salud

La participación social trasciende la consulta a la comunidad sobre los problemas de salud o de la calidad de los servicios. A primera vista, el manejo económico y administrativo de los servicios de salud puede parecer poco pertinente hacerlo con participación de la comunidad y de otras instituciones. Por el contrario, la planificación –implementación de acciones, el control del uso de recursos y el funcionamiento de servicios públicos con transparencia, se pueden constituir en la mejor vacuna para el desperdicio de insumos, de medicinas y desvío de fondos por corrupción. La mirada de la comunidad en toda la cadena de procedimientos administrativos es necesaria para lograr transparencia.

No es preciso señalar que la corrupción y el manejo deshonesto de fondos, equipos, agendamiento y de medicinas en hospitales o centros de salud son resultados de falta de transparencia. Cuando alguien actúa ilegalmente, “invierte” en una coima y otro, la recibe y entrega bienes públicos. En general, el uno pertenece al sector privado y el otro al público. La ganancia queda para la empresa privada, el perjuicio, en el Estado. La corrupción no es un tema exclusivamente público por ello, una administración privada no es, por sí sola, garantía de manejo honesto.

La mentada eficacia en el uso de recursos en el sistema nacional de salud, el manejo honesto y el manejo de lo público con ética y sin favoritismos, se puede lograr con el cumplimiento de otro principio constitucional: la participación social. En salud se debe promover y practicar la participación directa de la ciudadanía y sus organizaciones, de los gobiernos locales municipales y parroquiales, de las organizaciones gremiales de salud y la academia según su ubicación geográfica, en todos y cada uno de los rincones del país. Participación activa, responsable, deliberante, decisoria.

La participación en la salud está abandonada y ha sido manipulada en los últimos diez años. Se toma la participación comunitaria y social como beneficiaria y espectadora de programas publicitarios de gobierno. Pero la comunidad debería  participar como protagonista, gestora, deliberante y decisora de su salud y su vida.

La participación social está obstaculizada por la actual estructura de planificación, administración y control interno de los servicios públicos. La conformación en zonas, distritos y circuitos, desvinculó salud, educación y otros dependientes del ejecutivo, de la organización político administrativa del país, constituida en provincias, cantones y parroquias. Se evidencia dislocación de los niveles de gobierno nacional y local; desencuentro de las instancias de gestión; exclusión social en la toma de decisiones y obstáculo para la planificación intersectorial e interinstitucional en cada territorio. Los gobiernos municipales o parroquiales no encuentran interlocutor local ni una instancia equivalente de los servicios públicos. La decisión se aleja, no es posible en tiempo real, se difiere porque depende de las disposiciones de cada coordinación zonal y ésta, debe estar en línea con la decisión central. Deliberar, decidir, implementar y controlar de forma conjunta entre la estructura de salud y la comunidad-gobierno local, se torna imposible en tiempo real. Para ilustrar la situación de hoy: una determinada coordinación zonal ubicada una provincia de la Costa, debe decidir intervención en provincias de la Sierra, en otras de la Costa y ¡hasta en Galápagos!

Por otra parte, en el primer nivel de atención -donde vive, lucha, espera, se enferma y muere la ciudadanía- se maneja una política sistemática de exclusión y oídos sordos a la comunidad. Si bien en los documentos oficiales hablan de comités locales de salud, éstos no pasan de un formalismo administrativo o audiencia para “sabatinas” sectoriales.
El conflicto que varios GAD municipales han sorteado para entenderse con el MSP en la respuesta a la pandemia, el bajo compromiso de servicios de salud parroquiales para trabajo conjunto municipio-salud, queda pendiente porque se espera una autorización zonal. Hay ausencia de sintonía y participación en la actual gestión de la salud pública.

La pandemia, con su crudeza de enfermedad y muerte, deja en evidencia un primer nivel de atención destartalado y excluyente de la comunidad, de los gobiernos locales, la academia y los gremios profesionales. La respuesta sanitaria ha girado en la lógica hospital-céntrica y exclusivamente biomédica. Aunque tampoco en este sentido ha sido efectiva, por ejemplo, Ecuador está en los últimos lugares en tasas de pruebas realizadas, 7 veces menos que Uruguay y 10 veces menos que Chile. De la vacunación Covid-19, mejor callar.

El nuevo gobierno en salud pública precisa lograr una perspectiva que supere una visión excluyente, que entienda la salud como derecho, que construya participativamente una respuesta a la sindemia actual que viene de lejos, desde antes de la Covid-19, que es actualidad palpitante y que, si no es enfrentada en su complejidad y drama, perennizará la desigual e inequitativa sociedad ecuatoriana.

El reto del nuevo gobierno en salud es orquestar la interpretación de una partitura equivalente a “Reír Llorando”, complicada, colmada de altos y bajos sucesivos e inesperados, con un conjunto de intérpretes movidos por fines e intereses disarmónicos. La mirada debería mantenerse en el derecho a la salud y en una cobertura universal, equitativa y sostenible, con una gestión participativa y transparente.