Edición Médica

* Dr. David Cabrera Vásconez, especialista en Administración de Salud y Seguros

Luego del revuelo causado por la aprobación de la nueva Ley que regula a las empresas de medicina prepagada y asistencia médica, se han generado varias interrogantes y esa industria empieza a sentir las incertidumbres a nivel operacional y comercial.

La empresa Salud S.A. luego de su decisión de abandonar el segmento corporativo esperó que otras empresas del sector hagan lo mismo, pero aquellas empresas decidieron actuar con cierta cautela y esperar por opciones o nuevos análisis para la toma de decisiones.

Algunas inclusive empezaron rápidamente a cotizar nuevas cuentas (las que dejó e iba a dejar Salud S.A. generando una sensación agridulce ya que las empresas distintas a Salud S.A. en ese momento vieron una opción de generación de nuevas ventas en el segmento corporativo.

Independientemente de esa realidad, ante la opinión pública, la decisión de Salud S.A. provocó una rápida respuesta por parte del Gobierno y altos funcionarios del IESS que a través de Richard Espinoza en solicitud del 10 de octubre a la Superintendencia de Control de Poder de Mercado pidió que se dicten medidas cautelares contra las empresas de medicina prepagada para que no puedan abandonar las cuentas corporativas. Luego hubo una nueva medida que determinó que durante 6 meses no se podrán elevar las primas de pólizas.

Todo esto parece un capítulo enano de las cosas que a veces se ve en las series o películas de Wall Street, pero la verdad es que pocos han visualizado (y otros le han restado importancia) al hecho fáctico que la siniestralidad ha escalado a niveles que no se han visto al menos en lo que va de esta década.  Pero para el análisis global de la siniestralidad del sector se debería individualizar a cada prepaga ya que sus realidades fueron distintas en estos últimos años. Humana por ejemplo, cambió de administración a mediados de 2013 y hasta 2015 logró mantener muy buenos –sino excelentes- niveles de siniestralidad y control del gasto médico pero habrá que ver los números con los que cierra este año y compararlos con los de 2014 o 2015. Ecuasanitas es una compañía que por su modelo de administración cerrado históricamente logró sobresalientes niveles de control, pero la nueva Ley dirime a que ese tipo de modelos dejen de existir.

Las empresas del sector han tenido silenciosos pero impactantes incrementos de siniestralidad (directamente sobre estados financieros) por un lado, por la evidente inestabilidad del sector frente a nuevas políticas con regulaciones adversas y por otro, más importante pero menos comprendido y gestionado que es el comportamiento epidemiológico en tiempos de crisis, el aumento de frecuencias y costos derivados de las atenciones ambulatorias y hospitalarias por la presión médica e incentivos “por hacer más” –cuando los médicos se van quedando con menos pacientes-, el uso de nuevas tecnologías y medicamentos que han disparado los costos de enfermedades como por ejemplo el cáncer en todas las líneas de negocio como corporativas, pymes, individuales y líneas masivas en las que al menos dos empresas lideran el mercado con productos específicos.

El 2017 se espera un coctel de fuego sobre las siniestralidades de las empresas de medicina prepagada por varias razones: El IESS aún no ha ejecutado la disposición general quinta que obliga a las prepagas y aseguradoras a reembolsar al IESS y al MSP las prestaciones y se espera que el Reglamento salga en los próximos días para su ejecución; no se visualiza actuarialmente una tendencia de comportamiento de las nuevas cuentas que han cambiado de empresa prepaga desde la decisión de Salud SA puesto que la siniestralidad empezará a trepar nuevamente desde el segundo o tercer mes luego de su ingreso.

Los impulsores de costo del gasto médico se han radicalizado más en el último semestre de 2016 que en el mismo periodo de años anteriores, en parte debido a la crisis generalizada, inflación médica, pero considero también porque los debates, análisis y foco que se pusieron sobre la aprobación de la nueva Ley, quitaron el enfoque que se tenía sobre mecanismos de control de gasto médico lo cual fue percibido por hospitales, clínicas y médicos y se generó un cambio leve sobre el comportamiento de la prestación y ulteriormente un fuerte impacto en costos y frecuencias.

Este efecto ha generado una especie de letargo en el sector y es como si las empresas de medicina prepagada se hubiesen acostumbrado a tener altas siniestralidades porque perdieron su objetivo de gestión de control del gasto médico -lo cual es un gran problema para el sistema de salud porque no se está trabajando sobre contener los costos, sino que se espera que no suban más-.  Si usara una analogía sobre esto, sería como tener un fuerte dolor en una pierna, pero aprender a vivir con ello y esperar milagrosamente que el dolor no pase al otro lado, sin tener ni un diagnóstico ni menos un tratamiento de la causa base.

Hablando en números, según la Superintendencia de Compañías la siniestralidad de asistencia médica para junio de 2015 fue de 58.9 por ciento y para junio de este año se situó en 86.6 por ciento. Para 2017, si la tendencia se mantiene y las empresas siguen quiescentes frente a lo que está ocurriendo con los cambios de comportamiento del perfil epidemiológico y de seguros que han adoptado los prestadores de salud y los afiliados, el problema se podría agravar aún más y el costo final lo terminaría asumiendo la prepaga modificando sus reembolsos y la utilidad generada luego de impuestos. Al final del día, el afectado sería todo el sistema de salud y sus actores.

No hay que olvidar que el cálculo de la Asociación de Empresas de Medicina Prepagada (AEEMIP) anticipó que la Ley generaría al menos el 57 por ciento en costos de servicio.

Todos estos componentes instan rápidamente a los gerentes generales y técnicos a reformular los centros de control y operaciones, metodologías de gestión del gasto médico y abrirse a la idea de modificar casi completamente con modelos internacionales de control de siniestralidad que no se han aplicado antes en empresas de medicina prepagada en el país dado que el nuevo entorno lo está demandando con celeridad.