Edición Médica

Daniel Rodríguez.

Daniel Rodríguez. Quito
Incendiar las redes incitando a una cacería de brujas es sin duda alguna el primer párrafo del libro “Como hacer mal las cosas en salud”. Hago esta referencia para citar el caso de una cirugía en sitio equivocado que inundó los medios desacreditando a médicos y a la unidad hospitalaria donde sucedió y que amerita algunas reflexiones sobre el manejo comunicacional del tema, el entendimiento del problema en general, las repercusiones del error médico en el sistema de salud y, sobre todo, cual es la manera correcta de abordar y solucionar un problema como este, señaló Daniel Rodríguez, MD-MBA, especialista en Administración de Salud, en un artículo para EDICIÓN MÉDICA.
 
La Medicina sufrió un remezón cuando en el año 2000 el entonces Instituto de Medicina, hoy Academia Nacional de Medicina de EEUU, publicó el informe “Errar es Humano”, en el cual se exponían los riesgos a los que están sometidos los pacientes en el sistema de salud de este país, con datos escalofriantes por no decir menos, como: el error médico se estima responsable de unas 98.000 muertes al año¹. Y claro esto modificó radicalmente la manera de percibir la Medicina, sumado a una segunda publicación de la Academia de Medicina² en la que se definían los atributos de la calidad en salud, los cuales siguen vigentes hasta el día de hoy y son los que nos proporcionan una perspectiva mucho más amplia y nos permiten entender que la seguridad del paciente, es decir evitar el daño con prestaciones que estaban pensadas en sanar, es la primera dimensión de la calidad en salud.

De manera conservadora, la OCDE³ estima que alrededor de un 15 por ciento del costo de los hospitales en sus países miembros está destinado a tratar las consecuencias de las fallas en la seguridad del paciente, representando trillones de dólares al año. En Inglaterra se calcula que el costo de los errores médicos al año equivale al pago de 2.000 médicos generales o 3.500 enfermeras. Traducido a pérdidas operativas es el equivalente a perder 495.020 días cama que podrían representar 69.721 admisiones de pacientes a los hospitales por un valor de GBP 151 millones. 
 
Esto proporciona una idea de la magnitud del problema y como un caso aislado de cirugía en sitio equivocado, no es ni la punta del iceberg. ¿Que está bajo la superficie del iceberg?  La mayor carga se centra en pocas causas: infecciones asociadas al cuidado de la salud, tromboembolismo venoso, úlceras de presión, errores en la medicación y errores o retraso en el diagnóstico. Ahora, no solo es un tema de costo económico, debemos considerar adicionalmente el costo de la pérdida de confianza por parte de los usuarios en la institución y en el sistema de salud. 
 
Paradójicamente en los países que cuentan con sistemas de salud con una cultura centrada en la seguridad del paciente es donde se registran y reportan de manera más adecuada los errores médicos y sus consecuencias, mientras que en los países con una cultura pobre de reporte, encontramos un subregistro y consecuentemente la estimación del costo y la carga real de los errores médicos también está subestimada.
 
Si bien la Medicina de acuerdo a los principios éticos del principalismo está pensada para generar beneficencia y no malevolencia, debemos recordar siempre que los resultados en Medicina no dependen solamente del médico, dependen de un equipo sanitario, de instalaciones, equipamiento, abastecimiento y de procesos que en el mundo de la práctica asistencial se conocen como protocolos y guías de práctica clínica que buscan aplicar el mejor balance riesgo-beneficio a un costo razonable. Esto es lo que se conoce como “valor” y nos permite tomar decisiones sustentadas en una evidencia científica sólida en beneficio del paciente.
 
En un mundo de medicina practicada por humanos, los errores existen tanto en la atención primaria (hasta un 24 por ciento de incidentes en la atención a pacientes⁴) como hospitalaria, y la tendencia a es de ocultarlos siguiendo una lógica de pensamiento inquisidor, en la que hay que buscar culpables. Nada más equivocado, lo correcto es aceptar que los errores médicos existen y hay que transparentarlos, identificarlos, definir sus causas y establecer procesos de mejora, que permitan al equipo de salud de la institución ofrecer un ambiente sanitario más seguro en el que todos, incluidos los usuarios (pacientes y familiares) participen de un proceso de mejora continua y perciban que el equipo se preocupa por su seguridad como parte de una atención de calidad.
 
Pero bueno y este “mundo ideal” ¿dónde existe? Se preguntarán. La respuesta es en todo sistema de salud con la suficiente madurez que le permita gestionar los procesos administrativos y de calidad con el nivel técnico requerido para promover una cultura de seguridad del paciente. ¿Estas son las consecuencias de una administración de salud improvisada? En una gran medida la respuesta es sí. Y ¿qué ha hecho el país para salir de esta lógica de obscurantismo y de cacería de brujas, donde se busca un culpable para castigarlo en lugar de solucionar el problema que causó el error y evitar que vuelva a ocurrir y afecte a más pacientes?
 
Hace algunos años el Ecuador tomó la decisión de promover como política pública de salud la certificación bajo un sistema de gestión de la calidad y seguridad del paciente. El sistema de Acreditación Canadá fue el elegido y se acreditaron varios hospitales públicos luego de un extenso trabajo que duró más de un año en muchos casos. Como parte del sistema de acreditación se implementaron los procedimientos de cirugía segura, así como muchos otros que se requieren, igualmente se definió un proceso de investigación de los errores médicos como parte funcional de este sistema.
 
El problema se presentó posteriormente, cuando las instituciones de salud tenían que comprometerse y cumplir con los requerimientos mínimos de infraestructura, equipamiento o recursos que se derivaban de los requisitos de los estándares de acreditación, sin lo cual no se podía mantener el estatus de institución acreditada. Estas dificultades derivadas de una falta de recursos, de una falta de continuidad de política pública en salud y posiblemente de algunas dificultades contractuales con la empresa acreditadora, terminaron con el programa, no sin antes tratar de compensar esta necesidad creando una normativa adaptada por el MSP que se supone es de cumplimiento obligatorio para todas las entidades de salud del sistema nacional, pero claro carece de la estructura, organización, recursos y rigurosidad que imponen un proceso de acreditación frente a un organismo imparcial.
 
Esto no significa que la acreditación ante un organismo especializado sea el único camino, significa que si el país pretende que una política pública de seguridad del paciente se auto implemente con el solo hecho de tener una norma publicada, estamos generando una falsa expectativa. De igual manera, si una institución de salud pretende que los procedimientos relacionados con la seguridad del paciente se apliquen por iniciativa propia, sin que exista liderazgo, directrices y trabajo permanente para crear una cultura de seguridad, es una pretensión muy inocente.
 
En la guía para implementar un sistema de seguridad del paciente, Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems, publicado por OMS en el 2020⁵, se detallan los requisitos y también las dificultades para implementar un sistema de gestión de la seguridad del paciente. Este trabajo por parte de un grupo de expertos de la OMS es un referente ideal para que los sistemas de salud y las organizaciones diseñen e implementen un sistema de seguridad del paciente, que tendrá que ir evolucionando y mejorando, pero solamente si existe una continuidad de su funcionamiento. 
 
No se puede dejar a un lado la manera de comunicar este episodio por parte de la prensa, que responde sin duda alguna a una situación coyuntural del país, que desconoce el concepto de seguridad del paciente y en el cual todo error médico es confundido con negligencia médica y bajo esta suposición la solución bajo un razonamiento instintivo básico está en buscar un culpable, cuando el paciente es víctima de un sistema de salud, tan bueno como hemos sido capaces de generarlo en el país.
 
Siguiendo este mismo razonamiento, culpemos entonces a un médico o a una enfermera porque no identificaron correctamente el sitio de la cirugía. Si esta es la solución, entonces ¿asumimos que luego de esto, el sistema de salud funciona mejor que antes? ¿Ya no van a ocurrir nunca más errores médicos? y ¿el hospital y el sistema de salud afectados en su reputación y confianza, a partir de este punto se reconstruyen? 
 
En la práctica no hay una solución rápida, pero si correcta y es retomar la seguridad del paciente como una política pública y tomar las acciones necesarias para fortalecer su implementación de manera estratégica en el sistema de salud y operativamente a nivel de las unidades de salud. Claro está, esto significa contar con administradores idóneos en las unidades de la red pública de salud, con conocimiento y capacidad de liderar los cambios requeridos. 
  
Bibliografía 
 

1.  1. LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington (DC): Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academies Press; 1999.
2. 2. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2018. Crossing the global quality chasm: Improving health care worldwide. Washington, DC: The National Academies Press. doi: https://doi.org/10.17226/25152.
3. 3. Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. The economics of patient safety. Strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2017.
4. 4. Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. The economics of patient safety in primary and ambulatory care: flying blind. Pais: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2018.
5. 5. Patient safety incident reporting and learning systems: technical report and guidance. Geneva:World Health Organization; 2020.
6. 6. Panesar SS, deSilva D, Carson-Stevens A, et al. (2016). How safe is primary care? A systematic review. BMJ Qual Saf 2016;25:544–553.
7. 7. OECD (2017), Tackling Wasteful Spending on Health, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264266414-en.
8. 8. IHME (2015). GBD Compare. Seattle, WA: IHME, University of Washington, 2015. Available from http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare.

 

---