Edición Médica

César Paz y Miño, miembro de la Academia Ecuatoriana de Medicina y de Genomics Lab.

Redacción. Quito
El 30 de enero se conmemora el día mundial de la no violencia y aprovechando esta fecha hay que destacar los esfuerzos que ha realizado la Comisión de Justicia de la Asamblea Nacional Ecuatoriana en pro del Proyecto de Ley Orgánica para Garantizar el Derecho a la Interrupción Voluntaria del Embarazo en Caso de Violación, ha considerado César Paz y Miño, miembro de la Academia Ecuatoriana de Medicina y de Genomics Lab, a través de un documento.
 
Esta acción era necesaria e importante después de que la Corte Constitucional del Ecuador el 28 de abril de 2021, dictó sentencia resolviendo la inconstitucionalidad de penalizar el aborto en casos de violación y dispuso que la Defensoría del Pueblo presente en dos meses un proyecto de ley a la Asamblea Nacional. Así mismo, el Ministerio de Salud exhortó al personal de salud a mantener la confidencialidad de las mujeres que se practiquen un aborto y no denunciarlas ante la autoridad por estar violándose el secreto profesional y la confidencialidad de las víctimas.
 
Según el documento de Paz y Miño, 1 de cada 10 mujeres ecuatorianas ha sido violada durante su niñez o adolescencia, el 65 por ciento de los violadores fueron sus familiares, 40 por ciento fueron violadas repetitivamente y 14 por ciento sistemáticamente, complicando así las denuncias, incluso por miedos o amenazas. Solo 10 por ciento de las violaciones se denuncian según Fiscalía.
 
Hay que agregar que el panorama se complica cuando se conoce que el 15.6 por ciento del total de muertes maternas corresponden a abortos clandestinos, sin tener datos de miles de mujeres con secuelas físicas y psíquicas evitables si existiría la posibilidad de un aborto legal y seguro.
 
Como se aprecia, el problema de la violencia sexual y el embarazo en estos casos es una realidad y un problema grave de salud pública. Considerando esta problemática la ley es muy oportuna y clara. La propuesta de ley tiene 66 artículos divididos en IV Títulos. Sin la intención de referirme a todos los artículos (40 páginas), quiero centrarme en los más importantes y presento un resumen.
 
Parto del artículo 1 el objeto de la ley y dice que: “Esta ley tiene por objeto garantizar, proteger y regular el derecho de las mujeres, niñas, adolescentes y personas gestantes a la interrupción legal y voluntaria de su embarazo en casos de violación…”
 
El artículo 2 es muy claro en relación a la obligatoriedad de aplicar esta ley en todas las personas operadoras de salud y las instituciones: “Especialmente esta ley será de aplicación obligatoria por parte de todas las personas operadoras de salud, por los servicios y establecimientos públicos y privados del sistema nacional de salud, por las entidades nacionales y locales que conforman el Sistema Nacional Integral para Prevenir y Erradicar la Violencia contra las Mujeres y el Sistema de Protección de la Niñez y Adolescencia…”
 
En artículo 3 habla de los derechos a la no revictimización de la víctima de violencia sexual, así como la educación en derechos, apoyo del estado y atención gratuita de quien se someta al aborto.
 
Hay cuatro puntos claves en la ley que deben ponerse atención: el principio de confidencialidad, la no discriminación, la objeción de conciencia y la temporalidad en la interrupción. Estos aspectos se los trata en el artículo 5 en sus varios numerales y se centran en diferentes aspectos extras: gratuidad en los procedimientos y atención por parte del estado y fijación de precios para los privados.
 
Puntualizo que el “Principio de confidencialidad, se refiere al deber de guardar el secreto profesional sobre toda la información provista en la consulta médica por la mujer, niña, adolescente o persona gestante cuyo embarazo sea producto de violencia sexual en la consulta médica, en el procedimiento y en la intervención médica, incluso la relativa al acto de violación que produjo el embarazo. El deber de proteger esta información involucra a todo el personal de salud que participa, directa e indirectamente en el proceso de atención e intervención. Este principio implica el deber correlativo del personal de salud a resguardar el secreto profesional de modo que las mujeres, niñas, adolescentes y personas gestantes cuyo embarazo sea producto de violencia sexual y que acudan a los servicios de salud no puedan ser denunciadas, revictimizadas o criminalizadas”.
 
En el mismo artículo 5 se trata sobre “Principio de autonomía, este principio exige el respeto de la autodeterminación de las personas, que supone la posibilidad de actuar y tomar decisiones de acuerdo con sus convicciones, valores y creencias personales. Este principio requiere de condiciones esenciales para la acción autónoma que son: libertad, voluntad, intención, información y compresión. Su aplicación principal se garantiza a través del consentimiento informado, la privacidad, la confidencialidad y el secreto profesional en salud”. No se podrá realizar acción alguna de coerción sobre la embarazada con la finalidad de que cambie de decisión sobre su aborto, o negación de la accesibilidad y asequibilidad, lo que violaría el artículo 11 numeral c, determinando consecuencias de sanción contempladas en los artículos 61 a 66.
 
Paso al artículo 9, que habla sobre los plenos derechos para decidir sobre la interrupción voluntaria del embarazo, para los cual se garantiza “a tomar todas las decisiones sobre su vida sexual y reproductiva, de forma informada, libre, sin coacción, discriminación, ni violencia de ningún tipo, incluyendo la decisión de interrumpir el embarazo, cuando éste sea producto de violencia sexual o se enmarque en las otras causales previstas en la ley”; así como: “recibir información científica, profesional, objetiva, completa y oportuna sobre los métodos para interrumpir el embarazo, de acuerdo a los más altos estándares en salud”.
 
El artículo 9 contempla también un acompañamiento legal, psicológico y social, antes, durante y después del procedimiento, garantizando que no exista riesgo de repetición y revictimización. Además a recibir respuestas de los servicios de salud públicos y privados o cualquiera que la embarazada acuda a solicitar interrupción del embarazo. Algo muy claro y acertado es el numeral 10 que es enfático al decir que no se podrá impedir el acceso a los servicios requeridos.
 
El artículo 10 trata sobre la atención integral para la interrupción del embarazo producto de violación, y asegura respuestas rápidas y oportunas, sin dilación de procesos, incluidos los legales.
 
El artículo 12 generó discusiones, porque su texto expresa en el numeral 4 “el reconocimiento de la plena capacidad de las niñas y adolescentes, a recibir toda la información relativa a la interrupción voluntaria del embarazo, fuera de la presencia de sus padres, madres, cuidadores, tutores o de otras personas. En estos casos el Estado garantizará el acompañamiento psicológico necesario.” El numeral 8 hace referencia a “el reconocimiento del derecho de niñas y adolescentes de solicitar servicios y productos urgentes o preventivos de salud sexual y salud reproductiva y tener acceso a ellos sin el consentimiento de un progenitor, cuidador o tutor legal”.
 
La ley contempla los derechos extendidos a los pueblos y nacionalidades, incluso al hablarse de la aplicación de la ley en todo el territorio nacional y como derecho a cualquier mujer que se encuentre en su territorio, o sufra trato de personas o comercio sexual, así como mujeres privadas de la libertad, el Estado brindará la atención igualitaria y no discriminativa. La ley propuesta tiene un lógico y moderno trato del tema de género.
 
El artículo 14 asegura el respeto a las prácticas ancestrales a través de “programas interculturales que promuevan el adecuado manejo y preservación de los procedimientos y prácticas asociados a la interrupción voluntaria del embarazo, con el fin de apoyar la conservación de la cultura dentro de las comunas, comunidades, pueblos y nacionalidades y de los diferentes grupos étnicos”.
 
El Capítulo III de la ley es el más polémico, trata de la temporalidad en la interrupción voluntaria del embarazo. El Artículo 19 expresa: “A efectos de garantizar el derecho a tomar una decisión libre y voluntaria de interrumpir el embarazo de las niñas, adolescentes, mujeres y personas gestantes víctimas de violación, el plazo máximo para la intervención médica será de 28 semanas de gestación”.

La Comisión de Justicia de la Asamblea Nacional planteó para el primer debate de la ley las 28 semanas, considerando que este es un plazo suficientemente amplio para que las mujeres violadas, incluso niñas que no se enteran que están embarazadas por una insuficiente educación sexual y reproductiva, puedan acceder al aborto. Considerando además que la mayoría de abortos se realizan antes de la semana 24 y solo un 3 a 5 por ciento de manera excepcional se realiza posterior a esta fecha, según la OMS.
 
Aquellas mujeres que suelen tener abortos en el último trimestre de embarazo suelen ser víctimas de trata, niñas víctimas de incesto con procesos de encubrimiento, mujeres que viven en zonas remotas, en movilidad humana o quienes al haber sido agredidas sexualmente pasan por un proceso de negación, que incluso hace que descubran que están embarazadas en tiempo avanzado.
 
En todo caso el espíritu de la ley procura la atención oportuna en el sistema de salud y que se logre que la mayoría de mujeres víctimas de violencia sexual accedan a un aborto en los primeros trimestres. Para eso es necesaria la celeridad del sistema, acompañamiento y educación sexual, dice.
 
Hay que considerar que en los países que tienen diagnóstico genético prenatal de manera oficial, que no es el caso del Ecuador, establecen que, el límite de interrupción de embarazo es hasta la semana 22; aunque otros abren la posibilidad a que el aborto se realice el momento que la mujer se sienta segura, que sepa exactamente lo que desea y tenga el asesoramiento científico adecuado.
 
En relación  a la temporalidad los diferentes países tiene posturas diversas: Cuba hasta las 7 semanas, Chile hasta las 12, Países Bajos 24 semanas, Inglaterra 22 semanas, Canadá no tiene plazos. Adicionalmente la ley propuesta contempla que no exista plazo en menores de 18 años embarazas por violación y el máximo de 28 semanas en mayores de 18 años embarazadas por violación.
 
Se estima que un 83 por ciento de las violaciones en Ecuador ocurren dentro del núcleo familiar, lo que se conoce como  incesto. En estos casos, ha explicado Paz y Miño, los riesgos de malformaciones u otros problemas genéticos son de entre el 25 a 75 por ciento dependiendo del rango de consanguineidad. Este debe ser otro criterio a tomar en cuenta para ampliar los plazos a las víctimas, pues entre las semanas 12 y 13 no hay opción de dar un diagnóstico genético, ha indicado.
 
“Bajo ningún concepto se requerirá la denuncia, examen o declaración previa alguna a la niña, adolescente, mujer o persona gestante que desee interrumpir su embarazo producto de violación. En aquellos casos donde exista una denuncia y esta haya sido interpuesta previamente y siempre que la víctima tenga este documento consigo, la o el médico tratante procederá a anexar este documento, a la solicitud, con fines meramente informativos. No obstante, para garantizar el derecho de las víctimas al acceso a la justicia, todos los casos serán puestos en conocimiento de la Fiscalía General para su investigación y sanción (dentro de las 24 horas siguientes)”, ha agregado.
 
Esto ha traído una discusión compleja porque estaría violando de alguna manera el principio de confidencialidad, en todo caso se deja a la paciente la posibilidad o no de realizar la denuncia y los trámites legales de la misma. Pese a que hay varios artículos como el 25 y el 26 que formulan los pasos a seguir en estos casos.
 
El artículo 19 contempla el derecho a al interrupción del embarazo en mujeres con discapacidad, a las cuales se les facilitará toda la información y el procedimiento médico. Se asegura intérpretes en los casos necesarios.
 
El numeral 7 de este artículo es muy interesante: “Las niñas y adolescentes podrán consentir en forma autónoma respecto a someterse a la interrupción voluntaria del embarazo. Su representante legal o cuidador o cuidadora, según sea el caso, podrá acompañar a la niña o adolescente en la adopción de su decisión. En caso de que el representante legal o cuidador de la persona gestante que desee interrumpir su embarazo sea la persona que ejerce violencia en su contra, o cuando exista conflicto de interés, podrá acompañarla cualquier otra persona que ejerza formal o informalmente roles de cuidado respecto a ella”.
 
Parece que el tema de la temporalidad ha sido resuelto en la Asamblea Nacional, se acaba de aprobar que el aborto voluntario por violación se podrá realizar hasta las 22 semanas en menores de 18 años, y hasta 20 semanas en mayores de 18 años.
   
El artículo 25 habla de los deberes del personal de salud y dice: “1. Suministrar la información disponible sobre los derechos garantizados en la presente ley y sus procedimientos a toda niña, adolescente, mujer y persona gestante víctima de violación, o cuya situación sea posible de encuadrarse en las causales por las que la interrupción voluntaria del embarazo no es punible de forma dinámica y a lo largo de todo el proceso de atención, incluso si no hay una solicitud explícita”. “4. No sobredimensionar los riesgos de una interrupción legal y voluntaria del embarazo”. “6. Identificar si la situación de la niña, adolescente, mujer o persona de la diversidad sexogenérica gestante producto de violación también se enmarca en la causal de salud contemplada en el Código Orgánico Integral Penal y por la cual se puede interrumpir un embarazo cuando este produce algún riesgo para la vida o salud de la persona gestante. Corresponderá al personal de salud aplicar aquella causal que demande menos requisitos o que suponga menores cargas para las personas gestantes y que resulte más favorable y oportuna a estas”. “14. Guardar su secreto profesional y confidencialidad sobre los elementos que han sido manifestados por la niña, adolescente, mujer o persona gestante que desee interrumpir su embarazo en caso de violación”.
 
El artículo 28 claramente expresa las prohibiciones del personal de salud del sistema nacional de salud y manifiesta que no se podrá obstaculizar, dilatar, ocultar u omitir información, imponer requisitos adicionales, subrogar el consentimiento a terceros, impedir el acceso a la interrupción, alegar objeción de conciencia colectiva o institucional, pactar algo no contemplado en la ley, pedir más requisitos, negar la atención, imponer trámites o pagos, arrogarse funciones a fin de investigar delitos y negar el procedimiento basándose en la inconsistencia entre las semanas de gestación y la fecha de la violación referida.
 
El artículo 29 contempla en su numeral 3 el derecho a ejercer la objeción de conciencia en apego a las disposiciones legales, esto es que los objetores son personas no instituciones, en todo caso las instituciones públicas o privadas deberán contar obligatoriamente con profesionales no objetores de conciencia.
 
El artículo 33 asegura la supervisión adecuada del cumplimiento de la ley por parte del personal de salud y de las instituciones de salud, capacitándolos, proporcionando el personal suficiente, asegurar que se notifiquen las violaciones, desarrollar estadísticas, garantizar el acceso al procedimiento de interrupción del embarazo máximo en el plazo de 6 días luego de la solicitud de la víctima y completando el formulario que para el propósito se pondrá a disposición.
 
Sobre esta misma situación, más adelante en el artículo 43 se dice: “Prevención de embarazos en caso de violación. - Con el fin de prevenir los embarazos productos de violación, las instituciones del Sistema Nacional de Salud, deberán ofrecer de inmediato y hasta en un máximo de 120 horas después de ocurrida la violación, anticoncepción de emergencia, previa información completa sobre la utilización de este método anticonceptivo, a fin de que la persona tome una decisión libre e informada.”
 
La ley también contempla las responsabilidades de la Fiscalía, tales como asegurar espacios cómodos y privados para la presentación de las denuncias de violaciones. Adicionalmente se extiende en la ley responsabilidades a las Defensoría del Pueblo, Policía, autoridades cantonales, Ministerio de Educación y al de Inclusión Social, con el objetivo de facilitar, educar y defender el derecho sobre la interrupción voluntaria, libre y autónoma de un embarazo producto de violación.
 
El artículo 41 ha sido cuestionado también porque se refiere a los métodos médicos para la interrupción del embarazo. La crítica radica en que se centran solo en tres métodos, sin prever el avance científico y la posibilidad del aparecimiento de nuevos métodos. La ley solo habla de métodos quirúrgicos, farmacológicos y tradicionales y culturales.
 
Sobre la objeción de conciencia la ley en su artículo 49 contempla que quienes se acojan a este derecho deben mantener su decisión en los ámbitos público y privado, pero que en todo caso tienen la obligatoriedad de derivar a las niñas, adolescentes, mujeres o gestantes hacia el centro o personal de salud para que se realice la interrupción voluntaria del embarazo. También contempla este artículo el siguiente texto: “No se podrá alegar objeción de conciencia para negarse a prestar asesoría o información respecto a la interrupción del embarazo por las causales establecidas en la ley, ni tampoco a la atención sanitaria postinterrupción voluntaria del embarazo. El incumplimiento de las obligaciones establecidas en el presente artículo dará lugar a las sanciones disciplinarias, administrativas, penales y civiles, según corresponda. El personal de salud que declare su objeción de conciencia no está exceptuado de la obligación de mantener el secreto profesional sobre la información de la consulta, incluida la información sobre la violación. El personal de salud que objete conciencia, siempre y en cualquier momento, podrá revocar esta decisión”. Esta visión se mantiene en los artículos 50 y 51 y se hace extensivo a las instituciones de salud.
 
El artículo 54 habla de la reparación a las víctimas de violencia sexual y asevera que: “La interrupción voluntaria del embarazo producto de violación, ejecutada de acuerdo a los enfoques y principios de esta ley, ya constituye una medida de reparación”. Se contempla acciones legales contra los agresores, apoyo psicológico a las víctimas, temas que contemplan los artículos 55, 56 y 57.
 
La ley termina con el Titulo IV sobre las infracciones, que las califica de leves y graves, artículos 58, 59 y 60. Entre las leves están el incumplir con la obligación de proveer información o que se impida el adecuado acceso a los servicios de salud para la interrupción del embarazo. Las graves hacen relación a incumplir o inobservar los derechos y artículos de la ley, porque impedirían el libre y voluntario deseo de interrumpir un embarazo por violación.  
 
Las sanciones a las infracciones están contempladas en los artículos 61, 62, 63, 64, 65 y 66, que en resumen contemplan sanciones de multas de un salario mínimo vital, diez salarios o veinte salarios, más todo lo que la ley prevea, es decir acciones civiles o penales de oficio, tanto para el personal de salud como para las instituciones y sus responsables legales.
 
La ley tiene unas disposiciones transitorias que modifican o reformulan algunos artículos de otras leyes que podrían entrar en contradicción con el cuerpo legal de la presente ley sobre interrupción del embarazo por violación.
 
“Como genetista he luchado porque se incluya en un cuerpo legal la causal genética y malformativa como derecho a la interrupción de un embarazo, esta propuesta de ley no lo completa, por lo que queda este vacío. Las mujeres embarazadas por violación tendrían un riesgo de al menos 2 por ciento de problemas genéticos y malformativos, pero en caso de violación intrafamiliar o incestuosa el riesgo sube al 25 al 50 por ciento. Razones más que suficientes para promocionar el diagnóstico prenatal, preimplantación de embriones, econsonográfico o no invasivos de ADN en sangre materna. Con el diagnóstico de problemas genéticos y malformativos, es mandatorio que las mujeres tengan la opción de decidir sobre el futuro de su embarazo, o continuar con todo el conocimiento sobre la problemática o interrumpirlo voluntariamente. En los países en que está extendido el diagnóstico la interrupción del embarazo se lo puede hacer hasta la semana 22”, ha enfatizado.
 
Así está planteada la ley, está esperando segundo debate, aprobación por la Asamblea general y pasar el veto presidencial. Faltan aún algunos pasos y discusiones, así como normativas. El tema más controversial y que generará discusiones profundas e incluso desacuerdos que pueden llegar a derrumbar la propia ley, es el de la temporalidad. Si las 28 semanas de embarazo es el conflicto mayor, debería optarse por un acuerdo por al menos las 22 semanas como es en los países que tiene diagnostico genético. De todas maneras, tener una ley es prioridad para la salud pública ya que existen 3 mil embarazos anuales por violación, ha concluido Paz y Miño.
 

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