Edición Médica

Juan Santacruz Mancheno y Ángel Cristóbal Santacruz, nefrólogos de la Clínica de los Riñones Menydial.

Redacción. Quito
Ecuador es un pequeño país localizado en América del Sur que limita al norte con Colombia, al sureste con Perú y al oeste con el Océano Pacífico. La línea del Ecuador, dividide la tierra en los hemisferios norte y sur, que como atraviesa por el país, hemos heredado su nombre.
 
Es un país democrático con un sistema presidencialista, fue colonia española hasta la tercera década del siglo XIX cuando obtuvo la independencia. Para el 2022 la población ecuatoriana se estima en 17.933.987 de habitantes, la densidad poblacional de 68 habitantes/km2 correspondiendo a las mujeres el 50.4 por ciento de la población (1).
 
La capital de Ecuador es Quito; Guayaquil y Cuenca son las ciudades más grandes del país, en estas ciudades se desarrollan y practican procedimientos médicos especializados de alta complejidad al igual que en hospitales de tercer nivel públicos y en centros médicos privados que trabajan para el Estado como proveedores externos especializados.
 
Desde el 2012 la enfermedad renal crónica antes conocida como terminal, clearance de creatinina <15ml/min (ERCE5D/T), se considera como una “enfermedad catastrófica” por el Gobierno ecuatoriano, esto significa que todos los costos de los tratamientos con diálisis y del trasplante renal están cubiertos por el Estado. Los beneficiarios de esta ley son trabajadores activos y pasivos del seguro social ecuatoriano (IESS), que representan un 34 por ciento de la población; estos pacientes son atendidos en las diferentes unidades médicas de la seguridad social.
 
La cobertura de salud también es proporcionada para la población que no tiene un trabajo formal y que no aportan fondos para el seguro social, representan el 66 por ciento y están cubiertos por la Red de Salud Pública, Ministerio de Salud Pública (2).
 
Por otro lado, la población correspondiente a la policía y a los militares reciben la cobertura de salud desde un sistema de seguro de salud policial y militar, que atiende todos los gastos relacionados con la salud (2-3). 
Prevalencia local de ERCE5D/T
En mayo del 2022 el MSP ha reportado 19.400 pacientes con ERCE5D/T, que representa una prevalencia local de 1.074 pacientes por millón de habitantes, con una incidencia anual de 206 pacientes por millón de habitantes en 2021.
 
Esta alta incidencia y prevalencia local de la ERCE5D/T consume el 11 por ciento del presupuesto anual de Salud Nacional. En los días actuales este sistema de salud renal es poco sostenible y es consecuencia de la falta de políticas y programas de prevención para la diabetes, la hipertensión arterial, la obesidad y la ERCE5D/T (4). También, la falta de registros locales de la ERCE5D/T no ha permitido identificar con seguridad la población en riesgo alto, no ha existido planificación, investigación y distribución adecuada de los recursos disponibles.
 
Afortunadamente, a inicios del 2021 el registro de la ERCE5D/T, diálisis y trasplante se crearon y ahora los datos de la enfermedad son colectados con seguridad y registrados mensualmente (5). Las etiologías de la ERCE5D/T son los mismos que aquellas que se conocen en todo el mundo (diabetes, hipertensión arterial, enfermedades glomerulares, nefritis intersticial crónica, etc.) y las causas más frecuentes de mortalidad son las enfermedades cardiovasculares, infecciones y abandono del tratamiento (6). 
Tratamiento de sustitución renal disponibles en el país
La técnica de reemplazo renal predominante para pacientes ecuatorianos con ERCE5D/T es la hemodiálisis convencional (HD), con un 94 por ciento de pacientes locales han recibido este tipo de tratamiento, con una tendencia ascendente como sucede en América Latina (6).
 
El 6 por ciento restante de pacientes con (ERCE5D/T) reciben tratamiento con diálisis peritoneal y con trasplante renal; estos subgrupos tienen una tendencia estacionaria que no aumenta. La diálisis domiciliaria está presente solo con pacientes en diálisis peritoneal, que representa el 2 por ciento al 3 por ciento de la población con ERCE5D/T.
 
Sin embargo, la técnica de diálisis peritoneal no ha crecido con el paso de los años; la principal explicación para esta tendencia es que la prescripción de este tratamiento se realiza por personas que no son nefrólogos, la decisión final sobre la técnica de reemplazo renal que los paciente recibirán es hecha por un funcionario público que asigna modalidad de tratamientos preferentemente para hemodiálisis estándar, que tiene tarifario congelado desde el 2012 y también el Gobierno no fuerza a todos los centros privados de diálisis a ofrecer diálisis peritoneal en su portafolio de servicios; la hemodiálisis domiciliaria no se realiza en el país.
 
El Estado ecuatoriano no cubre los costos de los cuidados paliativos de pacientes con ERCE5D/T que deseen esa modalidad de tratamiento y en caso de requerirlo deben cubrir por sí mismos. 
Evolución de la Nefrología en el Ecuador: período autofinanciado por los pacientes, desde 1972 hasta 2012
Este primer periodo de 40 años se caracteriza porque todos los costos relacionados con ERCE5D/T estaban cubiertos por los propios pacientes, por este motivo muchos no se realizaban las tres diálisis por semana, los tratamientos eran irregulares, la calidad de vida de los enfermos era precaria, la aceptación del tratamiento era escasa y la morbilidad y la mortalidad fueron muy altos (7).
 
También al inicio de este período, la HD se realizaba utilizando el Shumer Scribner (8), no había disponible las plantas de tratamiento de agua y las diálisis se realizaron utilizando unas máquinas de tanque con de 120 L de agua potable (9).
 
Todas estas dificultades se reflejaron en la mala calidad de vida de los pacientes quienes en la grande mayoría estaban anémicos debido a la falta de eritropoyetina, los niveles de hemoglobina se mantenían entre 6–7 g/dl en base a transfusiones de sangre frecuentes que contribuyeron a la alta incidencia de hepatitis B en pacientes con ERCE5D/T, por lo que hubo la necesidad de crear centros de diálisis específicos para atender pacientes infectados con hepatitis.
 
Debido a la alta prevalencia de anemia severa, la mayoría de pacientes no podían realizar sus actividades diarias y peor trabajar para proveer a sus familias. También, no existían suficientes centros de diálisis para proporcionar tratamientos con hemodiálisis, pues la mayoría de las unidades se ubicaban en las ciudades grandes, Quito, Guayaquil y Cuenca; los pacientes de ciudades más pequeñas tenían que viajar muchos kilómetros para llegar a un centro y recibir el tratamiento, lo cual complicaba más la adherencia y cumplimiento de los tratamientos.
 
El entrenamiento para nefrólogos también fue escaso y se debía viajar fuera del país a realizar la especialización al no existir en Ecuador, por ello si alguien estaba interesado en la Nefrología era obligatorio salir fuera del país haciéndose cargo de todos los gastos, lo cual era difícil para los jóvenes médicos ecuatorianos debido a la economía local frágil.
 
Los avances médicos y tecnológicos de la HD evolucionaron con el tiempo y, para los años 2000, la mayoría los pacientes eran dializados utilizando la fístula arteriovenosa de Cimino-Brescia (10), la eritropoyetina ya estaba disponible y el tratamiento de la anemia mejoró significativamente (11).
 
Este período de la Nefrología ecuatoriana se ha caracterizado por la morbimortalidad altas, mala adherencia a los tratamientos, falta de recursos económicos de los pacientes para cubrir los gastos que los avances tecnológicos y los descubrimientos médicos generaban con el paso del tiempo y poca recuperación de los pacientes al entorno laboral, social y familiar. 
Estado actual: gastos de ERCE5D/T cubiertos por el Estado, desde 2012 hasta la actualidad
Este periodo de 10 años se ha caracterizado porque todos los avances médicos y de tratamiento en la Nefrología ecuatoriana estuvieron acompañados por el desarrollo de modificaciones legales que en 2012 creó la “Ley de Enfermedades Catastróficas y Raras” (12).
 
Una vez que esta ley se aprobó el Estado Ecuatoriano asumió la responsabilidad de cubrir todos los gastos que se generen por el tratamiento de ERCE5D/T, sea en los hospitales públicos, centros de diálisis privados y hospitales que colaboran con el gobierno local como proveedores externos.
 
Todos los pacientes con ERCE5D/T, sin restricciones, tiene acceso a HD, PD y a trasplantes renales con donante vivo o con donante cadavérico, sin costo alguno para los pacientes (12). Por esta razón, desde 2012, el número de pacientes y los centros de diálisis privados han crecido rápidamente.
 
En la actualidad, hay al menos una unidad de diálisis en 21 de las 24 provincias. Para el 2020, había 87 centros de diálisis en el país. Esto ha mejorado las dificultades que padecían los pacientes cuando había pocos y muy lejanos centros de diálisis para tratamientos. Las unidades de diálisis que deseen trabajar con el Estado entregando servicio de diálisis o trasplante para ERCE5D/T, pueden hacerlo como “proveedores externos especializados”.

Mapa de Ecuador con número y distribución de centros de diálisis en todo el país. Los números en la figura representan el número de centros privados de diálisis disponibles para cada provincia.

Rol de los centros privados de diálisis en el tratamiento de la ERCE5D/T
Los centros privados de diálisis pueden trabajar y colaborar con el Estado proporcionando tratamientos de diálisis a la población con ERCE5D/T después de someterse a proceso de calificación riguroso evaluado por la autoridad de salud local. Este proceso de calificación evalúa varios aspectos como la infraestructura, equipamiento, talento humano, manejo de residuos, capacidad operacional y localización.
 
Una inspección de la calidad se realiza anualmente, la cual es necesaria aprobarla para obtener la “licencia de funcionamiento”. Además, cada 4 años se realiza un proceso de licenciamiento y los centros que no cumplen con los requerimientos son sancionados, la sanción puede ser desde económica hasta el cierre del establecimiento.
 
Para la calidad anual también se realizan inspecciones (13). Una vez que la unidad de diálisis aprueba el proceso de calificación, los pacientes son asignados para esa unidad de diálisis y reciben tratamientos integrales para la ERCE5D/T, teniendo como base la georreferenciación, con la dirección de la vivienda del paciente y la ubicación de centro de diálisis (13-14).
 
Los Centros privados de diálisis que obtienen el permiso para convertirse en "proveedores externos" para ERCE5D/T, firman un contrato con la autoridad de salud.
Obligaciones de los centros privados de diálisis
El contrato para los proveedores externos de diálisis especifica varias obligaciones que deben cumplirse obligatoriamente. Estas especificaciones incluyen la realización de hemodiálisis estándar y de alta eficiencia con bicarbonato, tres sesiones por semana de hasta 4 horas, Kt/V equilibrado no menor de 1.4, bioimpedancia espectroscópica para ajuste de peso seco, máquinas de HD con perfiles de sodio y de ultrafiltración, sistemas de tratamientos de agua con doble ósmosis reversa y que cumpla los requerimientos y certificación de la Organización Internacional para estandarización 23.500-2 para los servicios de tratamiento de HD (14-15).
 
También no es permitido el reúso de insumos dializadores y líneas, y las unidades que incumplen son severamente sancionados; considerando el área de talento humano lo requisitos son; un nefrólogo por cada 50 pacientes, una enfermera por cada siete pacientes, un psicólogo, un nutricionista y una trabajadora social. Los exámenes de laboratorio exigidos para monitorizar a los pacientes son analíticas diferenciadas mensuales, bimensuales, trimestrales y semestrales, controlando anemia, metabolismo calcio fosforo, adecuación, nutrición, infecciones virales y bacterianas, cultivos y hemocultivos; una radiografía pulmonar cuando se requiera y ecografía de acceso vascular son obligatorios para el contrato.
 
La provisión de un acceso vascular fistula (FAV) prótesis o catéter doble lumen para HD va por cuenta del centro privado y se especifica de la siguiente manera: una fístula arteriovenosa (con vasos nativos o prótesis) o un catéter tunelizado o temporal por año si es necesario.
 
La realización de estudios de imagen básicos también es obligatoria para las unidades privadas, usualmente RX pulmonar, ecografía abdominal y de paratiroides al menos una vez al año. Las medicinas para el tratamiento de las ERCE5D/T en su totalidad debe ser proporcionada por el centro privado de diálisis.
 
Los medicamentos que deben proporcionarse se encuentran en el “listado nacional de medicamentos", toda la medicina debe entregarse sin costo incluyendo antihipertensivos, eritropoyetina, insulina, quelantes de fosforo y calciomiméticos (13).
 
Es importante enfatizar que, los únicos quelantes de fosforo disponibles son basados en calcio y también calcitriol. Los quelantes de fosforo como el lantano, acido férrico y sevelamer no están disponibles, calcio miméticos orales o intravenosos y los agonistas de la vitamina D no están cubiertos por el gobierno.
 
Esta falta de medicación ha complicado el tratamiento de los pacientes con hiperparatiroidismo secundario, especialmente aquellos con parathormona mayor a 2000 pg/ml y que se encuentran por más de 10 años en hemodiálisis para quienes la cirugía paratiroides hemos indicado con éxito (16).
Remuneración de los centros privados de diálisis por tratamientos de diálisis
Para todos los pacientes con ERCE5D/T el Gobierno reconoce un valor de 112,00 dólares por sesión de HD, para 12 a 14 sesiones por mes. Este presupuesto se mantiene desde el 2012, es decir, durante 10 años está congelado sin modificación.
 
Esta situación puede complicar la eficiencia de la diálisis y la realización de otras técnicas como los tratamientos de hemodiafiltración online, debido a que son más costosos. La hemodiafiltración se utiliza para pacientes que son mayores de 70 años hemodinamicamente inestables con insuficiencia cardiaca, malnutrición, hipotensión, etc. (17), aunque no consta en el tarifario de la autoridad de salud, absorbiendo la diferencia del costo.
Formación de nefrólogos en Ecuador
El primer programa de posgrado en Nefrología se abrió en 2012 en la Universidad Central del Ecuador (UCE) para incrementar el bajo número de especialistas por millón de habitantes que había en 2010 (un nefrólogo por cada 100.000 habitantes) (18). Tres generaciones de nefrólogos se formaron en los 9 años siguientes y terminaron su curso de posgraduación como nefrólogos.
 
Sin embargo, actualmente no existe un programa de formación y entrenamiento en el país, por esta razón los médicos interesados en la especialidad deben viajar fuera del país como Estados Unidos, España, Brasil, México, Argentina, Uruguay, para formarse en esta especialidad. La migración al Ecuador de Nefrólogos desde Venezuela, Cuba, Colombia, de alguna manera ayudado a disminuir la falta de médicos con esta especialidad.
 
La Sociedad Ecuatoriana de Nefrología fue legalmente reconocida en julio de 2012, aunque nefrólogos y la práctica de la Nefrología existe en el país desde el 1972. Actualmente el Ecuador tiene 387 nefrólogos registrados, lo que representa 15.7 nefrólogos por millón de habitantes o 1.5 por cada 100.000 habitantes (19).
Estado actual de los pacientes ecuatorianos con ERCE5D/T
Los adelantos legales y tecnológicos en los tratamientos con diálisis han producido una reinserción a la vida social y productiva de 87 por ciento de pacientes; en el pasado, debido a las múltiples limitaciones era imposible para los pacientes trabajar para proveer las necesidades de sus familias (20).
 
Actualmente con los adelantos en el tratamiento de la anemia, uremia, control de la sobrecarga de volumen, hipertensión arterial, la salud y la calidad de vida de los pacientes en diálisis ha mejorado, se sienten mejor. Más del 30 por ciento continúan como trabajadores activos. El cumplimiento de marcadores como el Kt/V, la reducción de la urea, la morbilidad y la mortalidad se reportan con índices similares a aquellos países desarrollados (21).
 
La pandemia del coronavirus en el 2019 tuvo un efecto severo sobre la población en diálisis y de los trabajadores que los atendían. Los estudios locales (21-22) reportaron que el 32 por ciento de los pacientes se infectaron y tuvieron una mortalidad del 22 por ciento. La COVID-19 produjo una mortalidad adicional del 6 por ciento en los pacientes en diálisis en el 2020 y el 49 por ciento del personal que atendió a los pacientes se infectó, pero no hubo fallecimientos por el COVID-19.
 
Esta alta prevalencia de mortalidad disminuyó claramente después de la era posvacunación. Actualmente la prevalencia en COVID-19 en pacientes es del 1.5 por ciento y del 1.1 por ciento en trabajadores de HD (23).

Principales características del estado actual de los pacientes en diálisis y los mejores resultados de la Nefrología ecuatoriana.

Oportunidades para mejorar en el sistema nacional ecuatoriano de salud en el área de ERCE5D/T
El sistema ecuatoriano de diálisis tiene fortalezas y debilidades. Una fortaleza es la cobertura del 100 por ciento de pacientes con los gastos en las terapias de diálisis y trasplante.
 
Por ello, las oportunidades de mejora del sistema renal de salud son las siguientes:

1.- Los servicios para el tratamiento de la ERCE5D/T consumen hasta un 11 por ciento del presupuesto nacional de salud y, si este gasto se mantiene en el tiempo, los fondos no alcanzarán y las reservas terminarán, debido a la alta incidencia anual de la enfermedad. Compartir los costos y la contribución entre el sistema público y privado quizás podría mejorar el tema del presupuesto creciente.

En el pasado, antes de que la ley fuera aprobada en el 2012, los trasplantes renales con donante vivo relacionado podían realizarse de manera privada para personas que tenían capacidad económica para asumir estos gastos. De esta manera, los recursos públicos eran para los pacientes de bajos ingresos, no como hoy el sistema cubre todo para todas las personas dispongan o no dispongan de recursos.

Después de rigurosos procesos de calificación y entrenamiento los centros privados de diálisis podrían calificarse para realizar trasplantes con donante vivo relacionado, como se hacía antes del 2012 en clínicas previamente calificadas, aliviando de esta manera al sistema público de salud que trasplanta muy poco, disminuyendo un potencial colapso de recursos económicos Estatales.

2.- El proceso de decisión sobre la modalidad de tratamiento de diálisis a los pacientes debería cambiar, cuando la decisión sobre la modalidad se hace conjuntamente entre pacientes y nefrólogos los resultados son mejores (24). Actualmente, la decisión para escoger HD y peritoneal diálisis se realiza un funcionario sin formación nefrológica desde un departamento de derivaciones.

Si el sistema de distribución de pacientes cambiaría como se ha mencionado arriba, la distribución de pacientes con ERCE5D/T para HD y DP sería mejor, más uniforme, rompiendo la tendencia actual del 96 por ciento de pacientes en HD y al 3 por ciento de pacientes en DP, lo cual no tiene censo.

3.- Cuidados de soporte renal para pacientes ancianos con muchas comorbilidades o los que no quieren realizarse diálisis deberían agregarse al presupuesto nacional de salud que atiende los pacientes con ERCE5D/T y ahorrar los costos de la diálisis en pacientes no recuperables. Actualmente, no existen servicios de cuidados paliativos renales, lo cual en algunos casos fuerza a los pacientes a realizarse diálisis, aunque ellos preferirían un tratamiento conservador, si el servicio existiera, con protección económica del Estado.

4.- El registro nacional de diálisis y trasplante podría fortalecerse y mejorar el sistema de priorización para el grupo de pacientes hiperinmunizados. Mejorando el sistema de priorización, los pacientes que realmente necesitan el trasplante renal podrían estar identificados y trasplantarse más rápido. Considerando el grupo de pacientes hiperinmunizados, el programa español PATHI (Programa Nacional de Acceso de pacientes hiperinmunizados al trasplante renal) podría ser replicado en el país (25). Este grupo de pacientes podrían identificarse, planearse estrategias de desensibilización antes/después del trasplante.

5.- Finalmente, es indispensable que las autoridades sanitarias locales de salud implementen estrategias para la prevención y detección temprana de la Enfermedad Renal Crónica, tan pronto como sea posible con la finalidad de estabilizar y luego bajar la tendencia de crecimiento rápido a la ERCE5D/T. Programas de salud para detección tempana y tratamiento de la hipertensión, diabetes, obesidad deben fortalecerse o crearse. Para ello, es necesario un fortalecimiento del sistema de atención primaria de salud. Estas estrategias de prevención son más exitosas, menos agresivas y ahorran costos a los pacientes y al sistema de salud cuando comparados con el modelo actual de cobertura con diálisis de la ERCE5D/T.
Para concluir, la Nefrología ecuatoriana ha evolucionado y proporciona tratamientos de buena calidad sin costo para los pacientes con ERCE5D/T, los resultados en las curvas de sobrevida y calidad de servicio son similares aquello obtenidos por países de altos ingresos, dependiendo del centro analizado (26).
 
Sin embargo, la política actual de salud para la ERCE5D/T es insostenible en el tiempo, tiene muy pocos pacientes en DP y trasplante renal, cuidados paliativos y programas de prevención necesitan aumentase, los programas de entrenamiento para nefrólogos pediatras y de adultos debe aumentar la academia, así como, investigadores, trasplantes renales y el uso de técnicas de diálisis domiciliarias.

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